سرّيتكم وأمان بياناتكم الطبية هي أولويتنا القصوى. يرجى ملء الاستمارة التالية بدقة، وسيتم التعامل مع كافة البيانات والقياسات بأعلى درجات الخصوصية والسرية الطبية. 1. البيانات الشخصية والقياسات الأولية الاسم الكامل (أو اسم مستعار للخصوصية): العمر: الوزن الحالي (كجم): الطول (سم): 2. قنوات التواصل والتوقيت المفضّل البريد الإلكتروني (الإيميل): رقم الهاتف أو الواتساب (مع رمز الدولة): الفترة الزمنية المفضلة لإجراء الجلسة (عبر Google Meet): اختر الفترة المفضلة... الفترة الصباحية (9:00 صباحاً - 12:00 ظهراً) الفترة بعد الظهر (12:00 ظهراً - 4:00 عصراً) الفترة المسائية (4:00 عصراً - 9:00 مساءً) 3. الخلفية الطبية والتقييم التغذوي الأولي الهدف الرئيسي من البرنامج أو نوع الاستشارة: اختر الهدف الرئيسي... تخفيف الوزن وإدارة السمنة بطريقة صحية تغذية علاجية لمقاومة الإنسولين وتكيس المبايض (PCOS) التغذية العلاجية لإدارة المزمن (سكري، ضغط، كوليسترول) تحسين نمط الحياة، النشاط البدني، والصحة الهضمية هل تعانين من أي مشاكل صحية أو أمراض مزمنة؟ اختر الإجابة... نعم، توجد مشاكل صحية أو تاريخ مرضي لا، لا توجد أي مشاكل صحية والحمد لله هل تتناولين أي أدوية، فيتامينات أو مكملات غذائية حالياً؟ اختر الإجابة... نعم، أتناول أدوية أو مكملات بانتظام لا أتناول أي أدوية أو مكملات حالياً هل لديكِ نتائج تحاليل مخبرية حديثة (آخر 6 أشهر)؟ اختر الإجابة... نعم، متوفرة وسأشاركها معكم لا تتوفر تحاليل حالياً (أو أحتاج لتوجيه لإجرائها) تفاصيل إضافية (أطعمة تفضلينها أو تتجنبينها، طبيعة عملك ونشاطك، أو أي ملاحظات): تأكيد البيانات والانتقال لتنسيق الموعد بأمان
